白癜风治疗 http://m.39.net/pf/a_7288900.html股骨头坏死的诊断重心及临床体现
◆诊断重心
一、病史有内伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压功课等病史。
二、病症体征有髋部痛楚、行动受限、跛行；腹股沟中点压痛，Thomas征、4字实验阳性，患肢也许收缩，肌肉减弱；乃至有半脱位体征。
三、襄理审查X线片提醒股骨头缺血坏死。
四、对高度狐疑股骨头缺血坏死，x线片无坏死改观的，应当行CT或MRI审查。
◆临床体现
一、病症
1．痛楚股骨头缺血坏死初期也许没有临床病症，而是在拍照x线转瞬觉察的。最先涌现的病症是髋关节或膝关节痛楚。痛楚可为延续性或停止性。慢慢或忽然涌现髋部或膝部痛楚、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后侧或外侧，或膝内侧喷射，该区有麻木感。痛楚性质在初期多不严峻，但慢慢加剧，也可遭到内伤后忽然加剧。通过保守调节后也许暂且缓和，但通过一段光阴会再度发生。原发疾病间隔痛楚涌现的光阴出入很大。
2．关节死板与行动受限初期患者髋关节行动寻常或轻飘失落，体现为向某一方位行动妨碍，格外是内旋。应在平卧位伸髋及屈服屈髋90位停止屈、伸、内收、外展及内旋审查，两侧相比，才力觉察。随病情进展行动限制慢慢收缩，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方位行动严峻受限，髋关节合并，涌现髋关节僵硬。
3．跛行初期患者由于股骨头内压增高，可有停止性跛行，停息后好转，晚期患者由于股骨头陷落及髋关节半脱位可有延续性跛行。骨性关节炎病人由于痛楚及晨僵，常有跛行，晚期由于屈折、外旋、内收反常，跛行加剧。
二、体征
个别深压痛，内收肌止点压痛，部份病人轴叩痛可呈阳性。初期由于髋关节痛楚、Thomas征、4字实验阳性；晚期由于股骨头陷落、髋关节脱位、Allis征及单腿自力实验征可呈阳性。其余体征再有外展、外旋受限或内旋行动受限，患肢也许收缩，肌肉减弱，乃至有半脱位体征。伴随髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于px，Shenton线不延续。
股股头坏死的X线审查
X线片可对关节面样式、关节空隙及骨组织停止张望研讨。它响应了骨小梁组织性能性改观，是悉数骨关节疾病诊断的开头审查，如阴性并不能以为是寻常的根据，由于X线片是对骨内矿物资含量即钙质含量的响应，而在股骨头缺血性坏死的初期阶段(1期)惟有骨组织的亡故而无骨摄取即修理，此时无骨的矿物资含量的改观，于是没法在平片上显示。惟有活骨组织对坏死组织停止修理，引发骨坏死区及界限的矿物资含量有较大改观时，在x线片上才力显示。由于x线的正确性和客观性，于是它在职何一种分类系统中都被以为是最严重的判定准则。
股骨头缺血性坏死的x线体现对于股骨头缺血性坏死的X线分期，自年以来国表里学者在文件中报导的法子较多，如佐佐木()四期分法、山本()五期分法、松野()五期分法、Bonnarens()五期分法、Ficat()六期分法、Marcas六期分法、国内学者四期分法等，各自均不绝对一致，但在晚期根底统一为髋关节骨性关节炎。暂时尚无国际上统一的准则法子，现将选出具备代表性的临床各个分期加以说明。同时，结协做家的调理阅历，在Ficat分期根本上加以详细的叙说。
1．遵循病发光阴的是非和骨质改观的轻重不同，其x线的体现可分为早、中、晚三期。以国内学者金*南、张雪哲等叙述占多数。
(1)初期：看来骨质布满性希罕，股骨头无变形，关节空隙不窄，但骨密度不平均，有限制性骨密度增高、强硬，且限制不等。同时在骨密度增高区的边沿有斑片状密度减低区，或股骨头庄重区的软骨下骨折，体现为眉月形或带形透光区，模范者呈剥苹果皮样改观，此种改观对初期诊断很有扶助，其余股骨头坏死可凹下呈碎片状，此为重力效用的效果。
(2)中期；股骨头轻度变形，关节面陷落，寻常的弧形弧线消散，涌现台阶征。骨密度仍不平均，涌现囊样毁坏区，界限可有新骨增生，此期关节空隙可寻常或变窄。
(3)晚期：股骨头显然变形、陷落、收缩、变平，密度不均，罕见骨质强硬及囊状相间。股骨颈粗短，髋臼受累，关节空隙变窄，关节界限如髋日缘及股骨头边沿有显然骨赘构成，且常伴随脱位。
2.Zinic和Marcus等联合临床和X线体现将股骨头缺血坏死分为4～6期，此中有移行阶段。
Marcus的临床X线分期为6期。
Ⅰ期：X线片有轻度密度增高成点状密度增高区或减低区，乃至也许阴性。
Ⅱ期：X线密度显然增高(悉数或部份)，头无陷落，有分界显然的骨强硬区。
Ⅲ期：有软骨下骨折或眉月征，通常扇形骨折常见，而眉月征较罕有到。
Ⅳ期：股骨头扁平或死骨区陷落。
Ⅴ期；死骨破裂，关节空隙狭隘，看来片状密度增高影。
Ⅵ期：股骨头肥硕变形，髋臼不仅滑，乃至强硬增生，部份有半脱位。
3．Arlet，Ficat和Hangerfard5期分法；
0期(称为前临床期)(preclinealstage)。此期无临床病症，X线平片亦无反常所见，称为缄默髋(silenthip)。
I期(称为前喷射线期)此期为最先临床体现，约有50％的患者可涌现轻飘髋痛，负重时加剧，审查示髋关节行动受限，之内旋行动受限最先涌现，强力内旋时髋关节痛楚加剧，准则x线片可为阴性，也看来散在性骨质蓬松或骨小梁界线朦胧。
Ⅱa期(坏死构成，头变扁前期)临床病症显然，且较I期加剧，准则X线片示普及骨质蓬松，散在性强硬或囊性变，但头的外外貌未间断，关节空隙寻常。
Ⅱb期(移行期)此期临床病症显然，头轻度变扁，陷落在2mm之内，关节空隙寻常。
Ⅲ期(为陷落期)临床病症较重，准则X线片示头外外貌间断，有半月征，陷落大于2mm，有死骨构成，头变扁，关节空隙寻常。
Ⅳ期(骨关节炎期)临床病症相像骨性关节炎体现，痛楚显然，关节行动限制显然削减，x线显示头陷落，边沿增生，关节空隙变窄，Shenton线不延续，髋关节半脱位。
4．Ficat和Arlet()遵循缺血坏死时，骨与关节软骨病变在X线上的现象与性能审查联合起来，提议以下这类分型对某些有病症无x线现象者联合性能审查，可抵达初期诊断宗旨。
因骨软骨型的特性是初期即涌现关节空隙狭隘，即一着手病变就加害关节软骨，而关节软骨在x线显影不显然，需有非凡x线机，在这边不加以赘述。现将骨型分期加以引见。
Ⅰ期：髋痛死板，行动受限，而x线没有非凡现象，或有骨小梁轻度不匀，或黑点状希罕区，骺线或关节空隙均无改观，也可把此期称为0～1期，此期适于做血震动力学；喷射性核素骨扫描或髓芯活检等归纳审查。
Ⅱ期：一切股骨头形状及关节空隙寻常，遵循骨质改观又分为三型：
A型(蓬松型)：负重区有布满性骨质蓬松；
B型(强硬型)：在股骨头圆韧带区有囊性变，界限显然，而头呈均一致性强硬改观，有意呈几许未必的黑点状强硬，此型或者为骨坏死的修理期，预后较A、c型好．
C型(搀和型)：有透光和强硬区搀和存在，强硬区常位于头颈接壤区。
Ⅲ期：股骨头延续性断裂，在侧位片或断层片上，或者见到头顶端有陷落或变扁，与髋曰来往缘处显然。死骨限制于响应受压部位，死骨可有断裂和嵌压。涌现眉月征，死骨呈圆锥状下陷。
Ⅳ期：股骨头进一步坏死，关节空隙变窄，并呈模范的骨关节炎改观，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变成椭圆形态。关节性能妨碍，只保存伸张性能，而外展和转动性能绝对失落。
5．做家归纳在近几年新搜集的洪量临床质料，在Ficat分型根本上，联合性能审查，分出四期六型：
Ⅰ期其特色是无喷射学反常现象。惟有一过性的关节死板和痛楚，常常伴随关节行动的肯定束缚。停息后病症缓和，在X线片上无阳性效果所见，有时看来到平均一致或黑点状骨质蓬松区。由于不足血液动力学、同位素和组织病理学方面的审查，使诊断常常不能树立(图2).
Ⅱ期此期特色是x线片上涌现骨重修迹象，但股骨头形状或关节空隙无任何改观。庄重，站立较久涌现髋关节痛楚。此期又分为A、B两型：
ⅡA髋关节行动轻度受限，骨质希罕呈布满性，有显然的堆叠影象，可累及髋臼。一切股骨头核心呈平均一致的骨质强硬带，分界对照显然，其界限看来点状、片状密度减低区及孤立的囊性改观(图3)。
ⅡB其特色是有骨质密度增高与密度减低区搀和存在，通常常见扇形或软骨下骨折，偶看来到眉月征(系软骨下骨小梁与软骨离别或陷落的现象)。眉月征的涌现是骨小梁坏死的先驱现象(图4)。
Ⅲ期：此期的特色是软骨下骨小梁的延续性涌现断裂，有显然的囊状改观，界限常有强硬缘，因软骨下骨折而使股骨头变扁，要紧在负重区。因遮盖的软骨仍坚持寻常，故关节空隙寻常或轻飘狭隘。髋关节痛楚轻飘，但较延续，停息时缓和不显然(图5)。
Ⅳ期：其特色是软骨下骨坏死的停止性扩张，体现为关节空隙的狭隘和模范的骨性关节炎改观。此型也分为二期：
ⅣA：股骨头进一步变扁并受收缩，头的表里侧面均陷落，关节空隙变窄，在头软骨下骨下方和髋臼负重部位看来小骨赘和囊性改观，也即是髋关节骨性关节炎现象(图5—6)。
ⅣB：股骨头部与髋臼进一步收缩和毁坏，并相关节退行性改观，使坏死与关节炎不再能截然分辩。为适应股骨头的扁平反常，髋臼顶也随之产生变形，由球状体关节变成圆柱体关节，部份病例股骨头破裂，也看来股骨头骨折。即使保存了较大屈折限制，然则却致使外展和转动性能的悉数失落，即半脱位现象(图7)。
图2股骨头上端有散在黑点状骨质蓬松
图3股骨头内上有点状片状密度消退的囊性变
图4股骨头上部骨密度不均，囊性变显然
图5股骨头变扁反常，骨密度不均，关节空隙变窄
图6股骨头陷落显然，关节空隙变窄，相关节炎现象
图7股骨头变扁，关节空隙消散，有半脱位
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