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患者基本资料
患者，女，29岁，右侧下背痛5年之久，主诉久坐或久站偶尔会感觉右侧腰臀到大腿酸痛，无法确定何种动作会加重或缓解症状。有滑雪跌倒记录，以往影像检查未发现结构上问题。患者工作以办公室工作为主，需要久坐。希望获得居家运动与自我康复建议。
检查与测试
1.观察
姿势评估，站立位发现患者腰部右侧前屈弧度比左侧大，切向左侧偏移。坐位时，髋关节屈曲不足，右侧臀部较左侧向前，所以骨盆呈后倾状态。
2.触诊
右侧腰方肌肌张力较高，右侧腰方肌、骶髂关节、梨状肌以及大转子有压痛，且右侧髂骨较左侧高。
3.疼痛状态
疼痛主要在右侧腰臀部，有时回到右侧大腿外侧，疼痛指数为7/10（VAS）,疼痛为间歇性，久坐或久站超过一小时会诱发或加剧疼痛，有时改变姿势或站起来走一会可缓解。
4.动作测试
患者在脊柱前屈、向右旋转和向左侧区到底都有疼痛产生。若做重复的前屈，则疼痛会减轻，造成此现象可能因腰部肌肉的紧张，牵拉降低了肌肉的紧张，使得疼痛减轻。
5.柔韧性
右侧腰方肌、两侧股四头肌、梨状肌和髂胫束呈现柔韧性不足。髋关节活动度正常，但右侧的终末感觉弹性较差，给与过渡压力不会引起疼痛。
6.肌力及肌耐力
MMT结果为右侧大腿外展肌力比左侧略差（右/左：4/5）,做重复的大腿外展时，肌耐力右边比左边差。
7.神经测试：无异常
8.特殊测试
直腿抬高测试（SLRT）阴性
4字试验阴性（patricktest）阴性
单脚站立测试（OneLegStandingTest）阴性
说明无骶髂关节方面的问题
9.功能性活动
患者久坐或久站会引起疼痛，进而影响到工作、交通和娱乐。患者工作需要长时间坐在办公室里，搭乘长途交通工具不耐久坐，影响出游意愿。Oswestry功能障碍指数（ODI）12分（24%），属于轻度失能。
10.环境与个人因素
患者办公室为较标准办公室，椅子高度可调整。患者教育程度硕士，未婚，工作忙碌，没有运动健身习惯，但愿意接受运动建议，并可配合进行居家运动康复。
图1：Oswestry功能障碍指数（ODI）（因排版需要不完整）
小结
1.根据评估与测试发现患者的慢性下背痛主因：右侧下背姿势不良引起的肌肉及软组织疼痛。
2.尚未有关节病变及神经问题。
3.右侧腰椎前突弧度过大，肋骨上升，使得竖脊肌与腰方肌长时间处于紧绷状态，导致肌肉酸疼，这可能是髋关节柔韧性不足使得腰椎必须代偿所致。
4.髋关节柔韧性不足的原因，可能来源于滑雪跌倒病史，其髋周软组受损导致的伸展性下降。
诊断
髋部与大腿拉伤（hipandthighsprain）（陈旧）；
姿态损伤（impairedposture）；
下背痛伴随动作协调障碍（chroniclowbackpainwithmovementcoordinationimpairments）。
ICF框架及分析
介入策略建议与目标
美国物理治疗协会(APTA,AmericanPhysicalTherapyAssociation)的下背痛介入策略建议
1.神经肌肉再教育；
2.要不动态稳定控制；
3.徒手或韵达治疗改善活动度不足区域的治疗或活动；
4.改善腰椎骨盆区域的肌力和肌耐力不足；
5.疼痛处理策略。
短期目标（3个周）
1.增加右侧髋关节柔韧性，使能维持较对称的姿势；
2.疼痛分数由7分降到5分以下；
3.在不增加疼痛的情况下，可维持1-2小时的坐姿。
长期目标（3个月）
1.髋关节柔韧性正常；
2.疼痛分数降3分以下；
3.可维持超过3个小时坐姿。
康复方案
1.超短波：80-mA，15-20分钟，中频电:腰背止疼处方，15-20分钟。
2.髋区肌肉牵伸：髂胫束、腰方肌、股四头肌、梨状肌。每块肌有效牵拉须持续10秒以上，重复5-10次，每天一次。
3.姿势训练：
包含脊柱、骨盆的姿势，以肌肉用力少，关节负载轻为标准。
先由坐位开始，指导患者找到正常的脊柱位置，并且维持住；前后动骨盆，了解骨盆前后的运动范围，最后让身体重量调整在两侧坐骨上（如果骨盆过度前倾重量偏向耻骨，如果过度后倾重量偏向尾骨），使患者有从颈椎到尾椎都觉得拉直，足部注意足跟负重而非脚前掌。(叮嘱患者注意日常坐姿，每天利用工作空闲进行)
4.核心肌群训练
a.收小腹
b.在不稳定面上做动作
c.诱发核心肌收缩：用弹力带从后往前围绕患者腰部（髂棘上方一点），弹力带向前拉，诱发腹横肌收缩用力维持姿势稳定；只拉单侧造成腰椎旋转，诱发背部深层肌肉需用力维持姿势。
d.站姿下动态重心转移核心控制训练（如图4所示，不要有身体旋转和前后倾的代偿）
5.下肢肌力和肌耐力训练
a.结合骨盆带（pelvicgirdle）的双桥运动（bridgingexercise）（骨盆带采用力量较大的弹力带，力量选择可采用12-15RM，即患者可做12-15次重复为限度，可让患者做8-10次/组，一天1-3组）。
b.结合骨盆带（pelvicgirdle）的蛤式运动（clamexercise）运动量同上。
c.站姿下骨盆带阻力训练（如图5）。（下肢肌力训练依据为Kendall等人发现非特异性下背痛患者其髋关节外展肌群肌力为常人的68%，经过3周强化肌力训练，肌力增加12%，下背痛减少30%）。
图2：核心稳定训练
图3：核心肌群诱发
图4：站姿下动态重心转移核心控制训练
图5：站姿下骨盆带阻力训练
自测1.下列哪项不属于慢性下背痛的常见症状？
A.常伴坐骨神经痛
B.疼痛发生在维持姿势一段时间后
C.可能存在腰椎不稳
D.附近区域有活动度不足
2.慢性非特异性下背痛治疗原则，长期效果最显著的应该是
A.避免引起疼痛的活动
B.脊柱松动术
C.仰卧起坐与背肌肌力训练
D.深层核心稳定控制训练
KEY:1.A2.D
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