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最近在康复界有个很火的词语——“治疗性训练”，它是运用一系列的运动锻炼来达到治疗的目的。对于物理治疗师来说，最好的法宝就是运动处方权。运动处方的制定需要具备四个方面的内容（FITT）：频率（Frequency）、强度（Intensity）、类型（Type）、时间（Time）。FITT的制定和设计在物理治疗师职业生涯中是非常重要的一个技能。其中最核心的是训练的类型。
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当面对某一功能障碍的患者时，比如臀中肌无力的患者，训练的方法有很多种，蚌式、螃蟹走、单脚站……该选择哪一个比较好呢？效果都一样吗？膝骨性关节炎、产后盆底功能障碍或者其他功能障碍，臀中肌训练的运动处方需要考虑哪些差异呢？那么，我们将有如下思路：临床上，面对某种功能障碍时，运动训练的方法有很多种→临床上如何选择？→每种训练方式有什么利弊？→不同疾病状况哪一种更加适合？→如何适应疾病不同阶段的发展（术后到后期康复）。03
接下来和大家分享一篇年的系统综述：如何选择适当的运动类型和运动强度。该文献以臀中肌疾病为例，纳入了20项研究，分析比较了33种臀中肌训练方法，探查每种方式的臀中肌激活程度、影响因素、副作用、适用疾病和康复阶段。首先来了解下，臀中肌在运动中所扮演的角色。在单腿支撑的时候，臀中肌的作用是保持骨盆的平衡，以及防止髋内收和胫骨内旋。臀中肌虚弱将导致一系列问题：髋关节外侧疼痛、膝骨性关节炎、髌股关节疼痛、下背痛……据研究显示，在众多针对改善肌力的运动训练中，能够产生40%以上的最大等长收缩时才对增加肌力有帮助。在耐力活动或者保持稳定的活动中，肌肉的最大等长收缩小于25%。某些锻炼可能适合于在康复的后期阶段最大限度地增加臀中肌的负荷，但是它们可能不适合于由于慢性损伤而出现严重的臀中肌萎缩和/或虚弱的患者，或者术后早期的患者。该文献旨在于帮助探究从术后早期到康复后期各阶段臀中肌的康复方法。研究采用了肌肉最大主动等长收缩百分比（%MVIC）这一指标来衡量臀中肌激活程度，并且分成了四个等级low(0–20%),moderate(21–40%),high(41–60%)andveryhigh(?61%)。该文献主要从俯卧位\四足位运动、桥式运动、针对性髋外展/旋转运动、单腿站立运动、功能性训练这五类型进行探究，结果显示，俯卧位和四足位运动激活程度大部分较低；侧桥式运动激活程度非常高；针对性髋外展旋转运动激活程度为中到非常高；单腿站立运动激活程度为低到高；功能性训练低到非常高，实验之间变异性较大。具体见下面3张表格。为了有一个更加直观的印象，下面以图片的形式展示相应的训练动作（由于有些动作有不同的观点、不同测量肢体等，所以简略地以激活率从低到高排序）。PronequadrupedexercisesBridgingexercises(supine,pronesidelying)Specifichipabduction/rotationexercisesWeightbearingexercises(standing)05
以下是阅读完文献后的理解和疑问：俯卧、四足跪位运动：
俯卧位不需要肌肉维持平衡，只有膝关节屈曲和髋后伸肌肉在矢状面做功，所以臀中肌激活率较小。四足跪位下的髋伸展，做过这个动作的话一定有感触，如果臀中肌力量不足，髋会不自觉内收，很不稳，这一动作对臀中肌的做功需求较大。但是负重侧激活率竟然才22%，非负重侧都有31%了。所以这是很匪夷所思的一点。四足跪位下髋后伸和对侧上肢上抬时，非负重侧臀中肌激活率42%，我也不能理解。这个姿势下，骨盆一侧是悬空的，非负重侧髋大部分只需要做到后伸，至于骨盆的平衡，大部分是由负重侧的臀中肌拉住的，但是负重侧文献也没有反映。在俯卧位、四足跪位这一类运动中，负重侧的激活率都没有表现出所理解的那样较非负重侧更高。而且同样的动作，在将俯卧和四足跪位比较时，俯卧位下的激活率更高。不知道具体的原因。2.在桥式运动中，侧桥的激活率最高，负重侧的臀中肌激活率较非负重侧高，符合预期。3.在特定的髋外展运动中，单腿站立位下髋外展负重侧臀中肌激活率较非负重侧高。侧卧位下髋外展的臀中肌激活率差异性太大了（根据后面，除去采集设备等因素，可能是髋内\外旋的位置的干扰。内旋产生的臀中肌激活程度和臀中/阔筋膜激活比例均增加。外旋时阔筋膜活动增加，而纳入实验的运动处方并没有这么具体。）。蚌式运动中臀中肌激活率没有想象中突出，才47%，不过髋屈曲角度信息并没有详述。对此目前有研究存在以下争议：蚌式开合动作中，随着髋关节屈曲的角度增加，臀中肌的肌肉活动增加。不同的声音：蚌式动作中，随着髋关节屈曲角度增加，臀中肌的激活程度不变，臀大肌激活程度增加，阔筋膜张肌激活程度减小。4.在站立运动中，双腿放松直立下臀中肌的激活率是33种运动中最小的，单腿+髋运动大大增加了臀中肌的做功，不能理解的是，在单腿站立下髋环转运动中，不稳定平面的激活率较稳定平面更低。5.对于第四种功能性训练，由于各实验具体实施不够详细，如弹力带放置的位置、躯干倾斜的角度，等等原因，差异较大，在此不做讨论。6.第三种特定的髋关节运动和第四种单腿站立运动有很多相似点，都是在单腿站立状态下完成的，髋关节都有相应的动作，区别是一个是静态、一个是动态？这也是后者激活率更高的原因吗？7.对于康复早期的患者，不适用于训练强度较大的运动类型，如侧桥。对于有腰部疼痛的患者，不适用singlelimbdeadlifts。而对于髂胫束较紧张的臀中肌无力患者在进行蚌式训练时，可能需要注意髋屈曲的角度。8.对于该文献对运动的分类，功能性训练是有交叉的，如部分站立运动（squat）、髋外展运动（crabwalk）。我对作者的分类的理解是：像功能性训练有很多具体的变量，如下蹲角度、弹力带放置的位置、躯干倾斜的角度，这些因素在所纳入实验中并没有统计，那么就增加了这篇综述的分析难度，所以干脆放在一块，不去扰乱其他比较统一的运动。9.Forwardlunge/Sidewayslunge/Transverselunge/Frontstepup/Frontstepupandover/Retrostepup/Lateralstepup以及Forwardhop/Sidewayshop/Transversehop这些个运动我分不清……10.臀中肌虚弱为什么会影响到下背痛？11.这篇文献纳入的实验太少，对于某些运动还存在较大的争议，如蚌式的屈曲角度变化的影响、不同运动中负重侧和非负重侧的激活率究竟有什么差别、下蹲/螃蟹走的激活率差异太大……这些都是待大家进一步去解决的问题。06
这篇文献告诉我们，除了改变支撑面的大小、硬度来增加或者减小臀中肌做功的需求之外，常见的侧桥、蚌式、螃蟹走等等不同训练类型的臀中肌激活强度层次也不一，结合邻近肌肉的做功、肌肉的协同收缩情况，针对不同康复阶段、不同疾病的患者应该选取相应的训练类型，这将使得临床康复的实施更加科学更加专业。NewWordsListmaximalvolitionalisometric
[?a?s??metr?k]contraction最大自主等长收缩
stratify[?str?t?fa?]分层
tailor[?te?l?r]定制
regimen[?red??m?n]方案
post-operative术后
spectrum[?sp?ktr?m]范围
elicit[i?l?s?t]引发
amplitude[??mpl??t(j)ud]幅度
atrophy[??tr?fi]萎缩
muscularendurance肌耐力
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